Maligni tumori kože

Melanom kože

Melanome nije lako prepoznati na prvi pogled jer često izgledaju slično kao mladeži.

ABCDE pravilo je korisno u prepoznavanju potencijalnih melanoma:
– Da li je promena asimetrična?

– Da li ima nejasne ili izreckane granice (engl. Border)? 

– Da li menja boju (engl. Colour)?

– Da li je prečnik (engl. Diameter) veći od 6mm?

– Da li se tokom vremena menja veličina, oblik, boja ili ponašanje (engl. Evolution)?

Svi mladeži izgledaju prilično slično i imaju sličan oblik i boje. Ukoliko se pojavi nova promena koja izgleda različito od odraslih, ona je sumnjiva. Ovo se zove “znak ružnog pačeta”.

Simptomi kao što su svrab i krvavljenje su glavni znak maligniteta. Pojava bilo koje nove promene na koži koja je prethodno izgledala normalno kod pacijenata starijih od 40 godina se smatra sumnjivom, te takav pacijent mora obavezno da se konsultuje sa dermatologom.

Lokalizacija
Melanom može da se javi bilo gde na koži, ali se najčešće nalaze na koži grudnog koša i na nogama. Nastaju na prethodno zdravoj koži, ali kod oko 30% pacijenata mogu da se jave na mestu prethodnog mladeža.

Evolucija
Melanomi mogu brzo da rastu i da se šire na unutrašnje organe. Zbog ovoga je neophodan neodložan tretman, najčešće u vidu hirurške ekscizije.

FORME MELANOMA
-Lentigo
-Superficijalna,
-Nodularna,
-Akralna.

Planocelularni karcinom kože

Planocelularni karcinom kože je maligno oboljenje koje se četiri puta ređe javlja od bazocelularnog karcinoma.Najčešće zahvaćena populacija su osobe posle 50. godine, a tri puta češće oboljevaju muškarci.Javlja se kod osoba svetlije puti, koji su duže vremena bii izloženi suncu. Više od 75% planocelularnog karcinoma je lokalizovano na glavi i vratu.

Tumor se najčešće javlja ispod zamišljene linije na licu koja spaja ugao usana i istostrani tragus.

Glavni etiolški faktor u nastanku ove vrste karcinoma kože je UV radijacija, dejstvo hemikalija , hronične iritacije kože i prekancerozna stanja. Postoji mogućnost nastanka lokalnog recidiva i metataza.Lokalni recidivi se javljaju na mestu prethodnog tretmana, dok metastaze mogu biti hematogene i limfogene.

Limfogene metastaze zahvataju regionalne limfne čvorove, dok se hematogene razvijaju u jetri, kostima,mozgu ili koži.

Klinički se razlikuju 2 forme planocelularnog karcinoma:
-ulcerativna i
-egzofitična

Ulcerozna forma - počinje kao nepravilna erozija prekrivena krustom iz koje nastaje ulceracija. Tokom vremena ivice ulceracije se uzdižu, postaju neravne i tvrde, dok je dno sitnozrnastoi prekriveno krustom.

Egzofitična forma gde promena tokom vremena raste u širinu, a mnogo manje u dubinu, ali se i ovde pre ili kasnije pojavljuje ulceracija.

U kasnijim fazama planocelularni karcinom dobija maligni tok sa agresivnim karakteristikama praveći lokalnu destrukciju I limfne metastaze.

Histopatološki gledano, planocelularni karcinom je invazivni karcinom epidermisa pri čemu je Broders na osnovu stepena diferencijacije keratinizacije, dubine penetracije I stepena atipičnosti, uveo 4 stepena diferencijacije PCC.

Gradus I – dobro diferentovan keratinizirajući karcinom
Gradus II- veliki broj atipičnih ćelija s izraženom keratinizacijom
Gradus III- minimalna kertinizacija sa uniformnom atipijom ćelija
Gradus IV- Skoro sve tumorske ćelije su atipične, a keratinizacije skoro uopšte i nema, tako da može da liči na maligni melanom ili sarkom.Što je gradus viši, to je prognoza gora.

Pored insolacije,drugi vodeći faktor je jonizujuće zračenje.Opisana je pojava planocelularnog carcinoma 18 godina nakon zračenja zbog carcinoma dojke nakon mastektomije. Ova vrsta karcinoma kože može se javiti i posle 20-50 godina na starim ožiljcima kada govorimo o tz. Marjolin-ijevom karcinomu.

Morbus Bowen- je intraepidermalni karcinom (carcinoma in situ) koji ima potencijal invazivnog rasta. Promena je lagano izdignuta iznad površine, oštro ograničena od okoline, veličine od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Promena je najčešće solitarna. Javlja se najčešće na koži trupa, obraza, čela i ruke. Osim na koži promene se mogu naći i na sluzokožama (npr. usta, genitalije).

Morbus Paget- je intraepidermalni adenokarcinom izvodnog kanala mlečnih žlezda dojke. Uglavnom se javlja kod žena iznad 40 godina starosti. 
Promena je gotovo uvek ograničena na jednu dojku, dok je druga dojka zdrava. Promena se javlja na areoli, oko bradavice. Prvi vidljivi znak bolesti je pojavljivanje crvenila na području oko bradavice, koje može izgledati kao površinska upala kože praćena slabijim bolom i svrabom. Kako bolest napreduje tako se javlja ljuštenje kože i širenje promene u okolinu.Postojanje povećanih limfnih čvorova u pazušnoj jami ide u prilog postojanju metastaza.

Erytroplasia Queyrat- to je intraepitelna promena ili karcinom "in situ" (promena ne probija bazalnu membranu), javlja se najčešće na genitalnim organima. Promena je crvenkaste boje, u nivou okolne sluzokože, ili tek malo izdignuta. Prognoza bolesti je dobra osim ako nije došlo do progresije bolesti u planonocelularni karcinom.

Lečenje planocelularnog karcinoma je isključivo hirurškim putem. Sam izbor hirurške tehnike zavisi od veličine tumora i njegove lokalizacije.
Po podacima iz literature se preporučuje da margina zdravog tkiva kod planocelularnog karcinoma za primarni tumor bude 5-10 mm. Margina od 4 mm dovoljna je za većinu planocelularnih carcinoma kože. Visoko rizični su tumori veći od 2 cm, sa histološkim gradusom II i više, sa invazijom potkožnog tkiva i tumori na rizičnim lokalizacijama za koje se preporučuje margina 6 mm čime se daje maksimalna šansa za eradikcaiju tumora.

Bazocelularni karcinom kože

Ubraja se u maligne tumore kože epitelnog porekla. Karakteriše ga spor, infiltrativan i destruktivan rast. Iako se ubraja u karcinome ovaj tumor retko daje metastaze.Nikada se ne javlja kao primarni tumor sluzokoža, ali može da urasta u njih. Smatra se da je osnovni uzrok pojave ovog tumora dugotrajna akumulacija UV zraka tokom života. Tumor se najčešće javlja u toku šeste i sedme decenije života, ali se može javiti i kod mlađih osoba počev od druge decenije života. Najčešće se javlja na fotoeksponiranim delovima kože a pre sve ga na licu, koži ruku, vrata i poglavine.

U početku se na koži najčešće pojavljuje u vidu crvenog plaka u ravni sa kožom,ima izgled ekcema ili gljivične infekcije pa se često i pomeša sa ovim oboljenjima kože, površina se stalno peruta, kasnije se stvori ranica koja ne zarasta kroz duži vremenski period, i stalno se pojavljuje krusta .U daljem toku se na obodu prema zdravoj koži pojavi induracija u vidu bedemastih ivica a centralni deo same promene bude udubljen. Ovo je najčešća tz. superficijalna forma basocelularnog karcinoma kada je tumor veličine od nekoliko milimetara, retko do jednog centimetra. U ovakvom stadijumu radikalna hirurška ekcizija je poželjna jer zbog veličine samog tumora ne ostavlja vidljive ožiljke a i sama intervencija se lako izvodi u lokalnoj anesteziji i traje 15-20 minuta. Ako je tumor većih razmera a ranu nije moguće zatvoriti direktno koriste se lokalni režnjevi ili kožni transplantati. Nakon radikalne hirurške ekscizije tumorsko tkivo se šalje na patohistološki pregled. Radikalna hirurška ekscizija sa zaštitnim rubom zdravog tkiva od 1-3mm je jedini sigurni način uklanjanja ove vrste tumora kože.

Pored ovog oblika klinički se tumor može ispoljiti i u sledećim formama:
1.nodularna forma,počinje kao nodulus sa malim krvnim sudovima koji ga prožimaju. U početku izgleda bezazleno, pa se može lako zameniti kožnim mladežom ili drugim benignim kožnim tumorom.
2. mikronodularni,
3. nodularno-ulcerativni,
4. nodulo-infiltrativni,
5. ulcerativni od nodularne varijante se razlikuje po svojoj smeđoj pigmentaciji,
6. infiltrativni,
7. cistični – nastaje kada se ćelije diferentuju u pravcu lojnih žlezda,
8. adenoidni – pokazuje formacije koje podsećaju na tubularnu žlezdanu građu,
9. keratotični ili pilarni – kada se tumorske ćelije diferenciraju u vidu ćelija dlačnog folikula,
10. pigmentni – razlikuje se po boji koja je ponekad intenzivna, na površini izgleda skoro kao plavocrna. Ova forma bazocelularnog karcinoma vrlo često se meša sa melanomom,
11. morfeiformni predstavljen je kao čvrst, beo ili žućkast plak sa loše definisanom ivicom,
12. atipični.